2018年屯溪区新农合补偿方案
2018-08-06 10:53:22 来源:duxcms 浏览:977

屯溪区新型农村合作医疗统筹

补偿方案(2018年)

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为进一步做好新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作,根据安徽省卫生和计划生育委员会《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(皖卫基层〔2017〕558号)精神,结合我区实际,制定本方案。

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

(一)坚持以收定支,收支平衡,略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

(二)支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选基层医疗机构就诊,支持县域医共体建设。

(三)保障大病待遇。引导患者优先在省内医疗机构住院;确需到省市级大医院诊治的疑难重病,适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

三、适用范围

本方案适用于本区参加新农合的人员。

四、实施部门

屯溪区新型农村合作医疗管理局(以下简称区合管局)是本方案的实施机关。区民政局、区财政局、五个镇等有关单位应当配合执行。

五、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用等不得纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:

(一)风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金,保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。

(二)门诊统筹基金。原则上,按当年筹集资金* 20%左右予以安排。含普通门诊、一般慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。

(三)住院补偿基金。原则上,按当年筹集基金*75%左右予以安排。即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

(四)大病保险基金。按当年筹资基金的一定比例予以安排。大病保险补偿政策另文规定。

(五)结余基金。原则上,当年基金结余(含当年预留风险金)不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金(含累计风险金)不超过当年筹集基金的25%。

六、基金筹集

(一)新农合基金由中央、省、区财政配套和农民个人交纳组成。2018年度统筹基金每人706元,其中中央276元、省级153元,区级97元,农民以户为单位每人交纳180元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象参加合作医疗的基金由区民政局从医疗救助等专项资金中列支。

七、补偿范围与标准

(一)补偿时效

按照“当年缴费,次年受益”的原则,参加对象必须在规定时间内交足农户自筹基金部分,享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止,凭二代身份证(十六岁以下凭户口簿及户主身份证)到定点医院就医,按规定享受相应补偿。

(二)补偿范围

1.支付患者因病住院治疗费用。主要包括:住院期间发生的药品费、手术费、材料费、床位费、治疗费、化验费、检查费等。

2.支付普通门诊、常见及特殊慢性病门诊治疗费用。常见慢性病包括:恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾功能衰竭、高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)、饮食控制无效的糖尿病、脑中风后遗症、肝豆状核变性、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进(减退)、帕金森氏病、慢性溃疡性结肠炎、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性肾炎、风湿(类风湿)性关节炎、耐多药肺结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)等。特殊慢性病包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。

3.支付育龄妇女持证住院分娩定额补助。

4.《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》中支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用,其中单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价);单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。输血费用按50%计入可补偿费用。

5、新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

6.在区域内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

7.住院床位费补偿规定:以镇卫生院10元床日,区级及以上医院20床日标准(低于20元按实际收费标准),纳入总费用中按相关比例进行补偿。

8、以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。

9.?下列情况发生的费用不予补偿:

(1)首次参加合作医疗者,交费前已患疾病所支付的医疗费;

(2)自购药品、《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《国家基本药物目录》以外的药品费用;

(3)因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用;

(4)有责任的各种意外伤害。如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等以及因自杀、自残、酒后闹事、性病、打架斗殴、戒毒等发生的费用;

(5)镶牙、配镜、装配假眼、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用及营养品、保健品等费用;

(6)就医交通费、陪伴费、伙食费用,请上级专家会诊的交通费、食宿费;

(7)住院病人故意拖延出院,经医疗鉴定小组鉴定,确认治愈或可治疗终结而拒不出院的,从鉴定确认的次日起发生的医疗费用;

(8)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用;

(9)《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》中不予补偿的部分。

(三)补偿标准

1、住院补偿

(1)起付线和补偿比例:根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果,分别设置不同的起付线(详见附表,Ⅱ类以上医疗机构起付线由省统一制定)。在不同类别医院住院,住院费用在规定的起付线以上按一定比例实行补偿(见下表),多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。低保户及重点优抚对象住院补偿,免除参合年度首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(省外医院除外)。

住院医疗费用补偿比例

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

政策性补偿比例

90%

85%

80%

75%

55%

注:1、国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表中比例增加10个百分点。2、区内基层医改单位政策性补偿比例,在表中比例的基础上增加5个百分点。3、在任何情况下,由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。5、区外就医起付线标准参照省卫计委、财政厅相关文件执行。

(2)住院保底补偿

“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于Y%,则按(住院总费用-起付线)×Y%(保底补偿比例)计算其补偿金额(不含类医疗机构)。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、预警医院住院的不执行保底补偿。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例如下:

费用段

5万元以下部分

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

(3)封顶线:参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)不超过25万元。

(4)住院分娩补偿:参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助800元(含原农村孕产妇补助300元)。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助。

(5)意外伤害住院补偿:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据;非上述情况的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,单次封顶2万元,不实行保底补偿。意外伤害首次出院后再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

(6)按病种付费补偿:实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。

(7)省外预警医院住院补偿:参合农民在省外预警医院就诊,首次住院的患者签字确认预警医院及补偿政策告知书后按相关规定补偿,再次住院的,不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。

(8)跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿:经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)*60%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

2、门诊补偿

(1)慢性病门诊补偿:常见慢性病门诊补偿不设起付线,慢性病门诊补偿比例为60%,每人每年累计补偿不超过3000元(下半年取得《慢性病门诊医疗卡》的参合农民为1500元)。特殊慢性病门诊的大额门诊治疗费用比照住院补偿政策执行。慢性病门诊可补偿费用是指针对该病必须的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。

(2)普通门诊补偿:普通门诊费用补偿不设起付线,单次门诊费用补偿比例为60%,不超过30元,每年度每户最多补偿不超过每户人均150元。一户一天限报一次。

(3)大额普通门诊补偿:对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计达到2000元又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的,其2000元以上部分的合规费用按照50%给予补偿,年度最高封顶4000元。

3、其他补偿

(1)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

(2)鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金,孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。当年出生的新生儿,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人参合的,其未参合新生儿当年享受新农合待遇的一半。自第二年起,按规定缴纳参合费用。

(3)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。

(4)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。对确需实施辅助生殖技术的,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别住院补偿规定,最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

(5)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

八、就医程序及结算办法

(一)住院治疗:参合人员因病确需住院,可凭本人二代身份证(16岁以下凭户口簿及户主身份证,下同),选择市内定点医疗机构住院,出院时定点医疗机构按统筹补偿方案直接办理医疗费用的补偿。

(二)转诊转院:参合人员因病确需要转往市外医院就医者,应在首诊医院填写《转诊转院申请表》,经区合管局审核同意。在市外即时结报定点医疗机构就诊的,医疗终结后,由本人或其家属出具患者身份证、《转诊转院申请表》在医疗机构办理即时结报手续。若在市外非即时结报定点医疗机构就诊的,医疗终结后,由本人或其家属出具患者身份证、费用清单、收费收据、《转诊转院申请表》等相关住院材料,到区合管局办补偿手续,补偿金由区合管局审批后,予以补偿。未经转诊的,政策性补偿比例下降10个百分点。

(三)外出期间住院:参合人员外出期间急诊住区外医院(含务工、探亲等外出),应在五个工作日内与区合管局联系,备案同意。医疗终结后,由本人或其家属出具患者身份证、出院小结、费用清单或处方、收费收据等相关住院材料,到区合管局办理补偿手续,补偿金由区合管局审批后,予以补偿。

(四)门诊统筹就医:另文规定。

(五)住院分娩:在市内定点医院住院分娩,经所住医疗机构审核确定为正常分娩后,直接垫付给参合人员。在市外定点医疗机构住院分娩,出院后凭生育证、身份证、收费收据等材料到区合管局办理补偿手续。

(六)定点医疗机构结算

1.实行垫付制的定点医疗机构,每月3日前应直接将上个月参合患者身份证复印件,住院医药费用发票、费用清单、出院小结、新农合定点医疗机构住院补偿汇总表等报区合管局,经区合管局、财政局审核无误后,与定点医疗机构办理结付。

2.区合管局每月将应支付给定点医疗机构垫付补偿款的90%直接汇至定点医疗机构相关账户,其余部分根据平时和年终考核结果按比例返还?(实行住院总额预算医疗机构按相关规定执行)。具体考核办法由区合管局另行制定。

九、定点医疗机构的就诊管理

(一)实行新农合定点医疗机构协议管理,按照《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》(皖卫农〔2009〕77号)、《关于做好全省新型农村合作医疗定点医疗机构注册登记与协议管理工作的通知》(皖农合医〔2017〕74号)对医疗机构进行管理。

(二)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由区合管局审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

(三)医疗机构要严格执行新农合相关政策,主动积极加强内部管理,严格执行诊疗技术规范,做到合理用药、合理检查、合理施治,严禁买卖病人、小病大治、分解住院、重复收费、虚增费用、编造病历、篡改病历等套保骗保行为,严格执行新农合“三费”管理制度,积极开展以按病种付费为主的支付方式改革。

十、奖惩及其他

(一)对在实施新型农村合作医疗工作中做出显着成绩的单位和个人,区政府给予表彰和奖励。

(二)区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处,对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成重大影响和严重后果者,给予直接责任人党纪、政纪处分,直至追究单位领导责任。触犯刑律的,移送司法部门依法追究刑事责任。

(三)区合管局对负责注册登记的医疗机构履行监督管理主体责任,在同级卫生计生部门领导下,协调医政、监督等部门联合按照“两随机一公开”等方式,加强对注册登记医疗机构的事中、事后监督管理,接受社会监督。要依据相关规定,对医疗机构出现的问题视情节轻重分别给予警告、通报批评、扣罚垫付款、暂停科室新农合业务、暂停即时结报、暂停协议管理、终止协议管理等处罚;区合管局对签订协议的医疗机构履行协议管理责任,按照协议严格监管医疗机构服务行为,对医疗机构发生的违规行为,视情节予以警告、限期整改、按照政策或协议规定扣减费用、暂停协议、终止协议等处理。

(四)参合人员不遵守管理规定,弄虚作假、虚报冒领,一经查实,除追回损失资金外,全区通报,同时取消当年及次年参合资格。触犯刑律的,移送司法部门依法追究刑事责任。

(五)本方案自2018年元月1日起施行,原《屯溪区新型农村合作医疗统筹补偿方案(2017年)》(屯农合委办〔2016〕2号)同时废止,相关配套文件与本方案规定相冲突的内容不再执行。

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